金美玲医生的科普号

哮喘是常见的慢性气道疾病，全球有3亿哮喘病人，中国大约有3000万哮喘病人。哮喘病严重威胁着人们健康，很多哮喘患者由于哮喘病严重影响了生活、工作，由于哮喘反复发作导致急诊就诊、住院，甚至时有哮喘急性发作导致死亡的悲剧发生。但是只要规范化治疗和管理哮喘，80%的病人可以得到很好哮喘控制。何为哮喘控制？哮喘控制就是指哮喘患者在规范化治疗和管理后患者没有（或很少）白天症状；没有日常活动受限；没有夜间症状或因哮喘憋醒；无需接受缓解药物治疗；肺功能正常或接近正常；没有（或很少）急性发作。何为规范化治疗和管理哮喘？规范化治疗和管理哮喘包括以下几点：一、药物治疗哮喘是慢性气道炎症性疾病，同时存在支气管平滑肌的增生和收缩，故主要的治疗药物是针对气道炎症的抗炎治疗和针对支气管收缩的扩张气道治疗。吸入糖皮质激素（ICS）加支气管扩张剂（吸入长效β2受体激动剂LABA、抗胆碱药、茶碱）的联合治疗是哮喘的首选治疗药物，ICS+LABA的联合制剂如沙美特罗替卡松、布地奈德福莫特罗都是常用的哮喘控制药物。因哮喘是慢性病，需要与治疗高血压、糖尿病一样长期规范使用控制药物。当哮喘达到控制后，要在医师指导下逐渐减量，不能擅自减药或停药，以预防哮喘急性发作。所有哮喘患者还应备一支速效β2受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂，以随时缓解气喘症状。二、避免接触过敏原哮喘患者应检测过敏原，以了解自己对哪种过敏原过敏，并尽量避免接触过敏原。保持居室环境干燥、干净，勤换勤嗮床单、被褥、枕头，以减少居室螨虫、霉菌、蟑螂等过敏原；不要饲养猫狗等宠物；花粉季节尽量减少外出。三、对哮喘患者进行教育和管理目前全社会非常注重对哮喘患者的教育，每年的5月份的世界哮喘日，全球致力于哮喘防治的医务界，会通过各种途径对患者宣教。通过对患者教育，使患者掌握哮喘的基本知识，如了解哮喘的本质是慢性炎症，需要长期抗炎治疗；通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；如何避免触发、诱发因素方法；了解哮喘发作先兆和相应自我处理方法，如何及何时就医；了解哮喘防治的药学知识，让患者掌握正确的吸药技术；了解如何根据自我监测结果判定哮喘控制水平，选择药物。通过患者教育，提高患者对治疗的依从性，从而更好地控制哮喘。

病史摘要 患者，男性，1958年5月出生，已婚，幼时即有哮喘史，伴过敏性鼻炎、过敏性皮炎，反复气喘发作，长期服用氨茶碱和使用沙丁胺醇气雾剂，每年多次因气喘发作急诊就诊，静脉使用糖皮质激素和氨茶碱能使症状好转，但长期未使用吸入糖皮质激素等控制药。患者自2004年起因哮喘病进行性加重，活动明显受限，不能胜任日常活动，被迫提前退休，并因严重缺氧长期家庭氧疗，曾多次因哮喘加重，Ⅱ型呼衰住院治疗。 初诊：患者于2007年7月25日至中山医院哮喘门诊就诊，就诊时气促明显，口唇发绀，杵状指，心率110次，律齐，两肺广泛哮鸣音，双下肢浮肿，测动脉血氧饱和度（SaO2）68%，ACT评分7分，因病情严重即嘱患者急诊留观，但患者自觉症状与往常相似，并无急性加重，不愿急诊留观。当时胸片提示两肺气肿改变，血常规示：白细胞10.5×109/L， 嗜酸性粒细胞10.6%，1.11×109/L，血清IgE1530 IU/mol，变应原皮肤测试提示对屋尘螨、粉尘螨、多种花粉强阳性。心超示：右房右室肥大，重度肺动脉高压（80mmHg），因病情严重未行肺功能检测。诊断：过敏性哮喘合并慢性阻塞性肺病（COPD），Ⅱ型呼衰，肺心病，心功能不全。治疗方案：强的松10mg Tid，舒利迭500 1吸Bid，舒氟美0.2Bid，并给予双氢克脲噻和氨体舒通利尿。嘱加强家庭氧疗，1周后随访。第二次就诊（07.8.1.）：症状明显改善，ACT评分20分，SaO275%，。治疗方案同前。嘱1周后随访。第三次就诊（07.8.8.）：症状进一步改善，ACT评分22分，SaO280%。强的松减量至5mgTid，余治疗方案同前。嘱2周后随访。第四次就诊（07.8.22）：自诉生活跟正常人一样，无哮喘症状，ACT评分24分，查体两肺呼吸音清，未及干、湿罗音，SaO281%。肺功能检查示FEV10.90L，占预计值26.1%，FVC1.62，占预计值37.8%，支气管可逆试验阴性，为重度阻塞性通气功能阻碍。强的松继续减量至5mgBid，停用利尿剂，继续使用舒利迭250 1吸Bid，舒氟美0.2Bid。并嘱1周后强的松继续减量至5mg qd，随后停用强的松，1个月后随访。第五次就诊（07.9.22）：诉强的松减量至5mg qd时即觉常有胸闷不适，停用强的松后症状加重，ACT评分20分，SaO275%，。考虑到该患者病情严重，4级治疗不能使哮喘控制，决定升至第5级治疗，加用强的松5mg/日作为控制治疗药物，并继续使用舒利迭500 1吸Bid，舒氟美0.2Bid。 继续每月1次随访：患者在随后的每次随访时，ACT评分为23~25分之间，无哮喘症状，未使用过缓解药，已于2007年12月停止家庭氧疗，并恢复上班。随访至今已2年余，未再有急性发作。2009年12月23日随访时：肺功能检查：FEV11.20L，占预计值39.0%，FVC2.04，占预计值48.3%，仍为重度阻塞性通气功能障碍，支气管可逆试验阴性。动脉血气检测：PH 7.38，PO265mmHg，PCO248mmHg，SaO92%（Ⅱ型呼衰，代偿期），但较前明显改善。心超检查：右房右室轻度增大，轻度肺动脉高压（33mmHg），胸部CT检查：两肺慢性炎症改变。目前用药：舒利迭500 1吸Bid，强的松5mg/日，舒氟美0.1Bid。治疗体会：1． 哮喘患者由于长期不规范治疗，在50年的哮喘病程中没有规范使用吸入糖皮质激素控制气道炎症，导致了严重的气道重塑，出现不可逆的气道阻塞，并由此而导致的肺心病、Ⅱ型呼衰。2． 即使最严重的哮喘，针对气道炎症的抗炎治疗及按照指南规范使用控制药物也能给病人带来极大的益处，能明显改善症状，提高生活质量。3． 在哮喘的分级治疗中，对于严重的病人，如第4级治疗不能达到哮喘控制，必要时可升至第5级治疗，加用小剂量的糖皮质激素作为控制药物，可给病人带来益处。4． 对于严重气道重塑的哮喘病人，即使经过规范治疗，症状明显改善，但肺功能仍不能明显改善。对这类病人，ACT评分是个很好的补充，可以用ACT来判断患者的哮喘控制情况。

哮喘的发作和平喘药物的应用均会对胎儿及分娩过程产生不良影响，但没有控制的哮喘远比药物的副作用要危险得多。因此，妊娠期妇女首先应积极控制哮喘，最好在怀孕前即作好准备，使哮喘得到临床控制，并用最少的控制药物使哮喘维持临床控制。当怀孕后应密切随访，在医师指导下用药。用药原则是尽可能通过吸入方式给药，尽量避免使用对孕妇、胎儿安全性尚不确定的药物。妊娠期推荐的药物：（1）沙丁胺醇：用于快速缓解哮喘症状的药物，哮喘的妊娠妇女在任何阶段都可以使用。（2）吸入激素：是妊娠期哮喘妇女最主要的抗炎药物，是一线治疗药物，推荐使用吸入型布地奈德。（3）吸入长效β2受体激动剂：对于单用吸入剂量的激素不能很好地控制症状的持续哮喘患者，可以选用吸入长效β2受体激动剂。（4）抗胆碱药物：与β2受体激动剂、糖皮质激素和茶碱具有协同作用，对妊娠期哮喘的治疗是安全的。（5）白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是可以选择的治疗方案。（6）全身应用激素：妊娠期重症、不能控制的哮喘存在着对母体和胎儿的极大危险，应该给予积极治疗，在权衡利弊下可以应用全身激素治疗。泼尼松是最常用的口服糖皮质激素，对胎儿影响甚少。目前认为孕期每日服用泼尼松≤10mg，对孕妇及胎儿很少发生不良反应。病情严重时可每日服用强的松30～40mg，连续3～7天，逐渐减量至隔日或每日一次顿服，并逐渐过度为吸入糖皮质激素治疗。对于哮喘妇女，切忌在怀孕后擅自停药或减药，导致哮喘急性加重。故妊娠期哮喘患者更应该密切随访，规范治疗和管理。

哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，全球共有大约3亿哮喘患者，我国大约有3000万哮喘患者，哮喘病是一个全球公共的健康问题。对慢性疾病进行长期的治疗和管理，以期获得最大程度的控制，是当今慢病管理和医疗卫生的策略。早在2004年全球多中心GOAL临床研究结果表明：吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂（ICS+LABA）的规范治疗，可以使80%的哮喘患者达到指南定义的哮喘控制。哮喘是个容易治疗的疾病，有治疗有效、使用安全、可以获得的药物，有切实可行的治疗方案，近十余年来，在全球哮喘专家以及各方面的共同努力下，哮喘的控制情况较前有明显提高，但是，目前哮喘的总体控制仍然不是很理想，仍有较多患者有哮喘症状，有较高比例的急性发作等等。2014年GINA指南的更新，为哮喘病的治疗和管理提供了一个临床更加切实可行的管理方案和个体化治疗策略。个体化治疗策略包含了两方面的内容，第一，以病人为中心的个体化管理；第二，基于不同表型的精准个体化治疗。以下就哮喘的个体化治疗策略谈几个问题。一、哮喘的异质性2014年GINA指南更新了哮喘的定义，首次提出哮喘是异质性疾病，其异质性不仅表现在哮喘的症状可变和气流受限的可变性，还表现在哮喘的各种不同表型。哮喘的异质性，增加了哮喘治疗的难度，对于不同表现的哮喘，需要用不同的治疗强度和不同的治疗策略。二、哮喘初始方案选择的个体化哮喘在未规范治疗前的严重度明显不同，从轻度到重度，可以是偶有胸闷气喘，或夜间憋醒，也可以是症状很重，最初就表现为重度未控制，GINA的分级治疗方案提供了从1级到5级的治疗选择，其强度不断递增，初始治疗可以选择从2级（ICS或孟鲁司特）开始，如哮喘控制不佳，逐步递增。但是，如果初始即表现为较重的哮喘患者，2级或3级治疗根本无法控制，会使治疗效果差，从而导致患者依从性差，对治疗失去信心等不良后果。2014年GINA的修订，强度了初始治疗的选择要根据其严重度的不同，给予个体化的方案，可以从2级开始，也可以从3级、4级，甚至5级治疗开始，这种选择，针对不同严重度的哮喘患者，给予适合他的治疗，可以快速控制哮喘症状，同时也增加了患者对疾病的治疗信心，明显提高了患者的依从性，更有利于哮喘控制。而降级治疗也不拘泥于一定要完全控制3个月后才能降级，当治疗级别较高时，症状控制后可以在短期内降级到较低级别，以减少药物的不良反应，这样使治疗更安全。三、哮喘循环管理中各个环节的个体化哮喘治疗目标强调达到总体控制，包括症状的控制和未来风险（急性发作、药物不良反应、肺功能损害）降低到最低。基于这个目标，其哮喘循环管理中的三个环节（评估、调整治疗、检查疗效）给予全面细化，强调了以病人为中心的管理策略，首先，在评估方面，不仅评估症状，还要重新审视哮喘诊断是否正确，是否存在合并症，是否持续暴露于过敏原及危险因素，特别强调了患者吸药技术是否正确、依从性好不好，患者喜欢用哪种控制药物等等，评估中突出对患者本人的关注。治疗方面，除了药物治疗外，还包括非药物因素，如提高依从性、改善吸药技术、减少过敏原的暴露、同时处理合并症等等。检查疗效方面，不仅要关注症状是否控制，还要使急性发作减少到最少、药物不良反应最少、肺功能得到最大程度的提高，同时还要关注患者是否对该治疗方案满意。在治疗方案的选择上还要考虑患者的经济承受能力、是否吸烟、患者喜好等等，强调适合患者本人的方案才是最佳方案。四、哮喘管理中吸药技术、依从性的重要性2014GINA强调非药物因素在哮喘管理中的重要性，非药物因素中最重要的是吸药技术和依从性。国内外多项研究表明，依从性差和吸药技术不正确是普遍存在的现象，也是哮喘难以控制的原因。一项北爱尔兰的回顾性、横断面分析结果显示，转诊至难治性哮喘诊所的患者，88%患者承认对吸入治疗依从性差；对吸入药物，35%患者实际配药量≤50%；对口服糖皮质激素，45%患者存在治疗不依从。另一项澳大利亚的横断面研究，入组570例年龄≥18岁的哮喘患者，均为哮喘控制不佳或近6个月未接受哮喘评估者，由社区药师进行数据收集并进行全面评估。结果显示，依从性评估，在过去6个月中，90%患者配药次数（ICS、ICS/LABA或其他抗炎药物）<6次，63%患者配药≤2次，规则用药率低于50%。吸药技术评估，使用都保的正确率仅23%，使用准纳器正确率仅28%。一项研究表明，患者对吸药装置的满意度与他们的治疗的依从性成正相关。这些年，哮喘管理方面强调通过各种途径来提高患者对吸药装置的正确使用率和提高对治疗的依从性，建立医师与患者的合作伙伴关系、让每位哮喘患者参加哮喘知识的健康讲座、一对一指导患者吸药技术、通过电子计数装置监测患者用药次数。对不同的病人、不同的问题，有针对性地加以解决。这些方法切实可行，并且事半功倍，可以有效改善哮喘控制率。五、个体化的哮喘行动计划和自我管理在哮喘管理中还强调应给予每一位哮喘患者个体化的哮喘行动计划，哮喘行动计划包括普通情况下用药模式、发作时用药模式和紧急情况下的处理措施，通过患者教育让患者学会自我管理疾病的方法，即在普通情况下要规范使用哮喘控制药物如ICS，或ICS+LABA，有哮喘症状时可加用缓解药物如速效β2受体激动剂（SABA）；如果哮喘症状加重，或一天内使用缓解药物超过6次时应该联系医师，或加用口服糖皮质激素；如果突然出现哮喘严重发作，明显呼吸困难，应该紧急打120急救电话，在等待救护车到来时反复应用SABA，并口服糖皮质激素。把哮喘的行动计划交给患者，教会患者自我管理，可以有效降低患者急性发作，降低哮喘死亡。自我管理要根据患者不同的情况，在专业医师的指导下进行。六、根据表型治疗的个体化针对哮喘表型的个体化治疗策略是目前哮喘研究的热点，对重度哮喘表型的研究有助于更好地治疗重度哮喘，改善重度哮喘的控制率。表型整合了患者的生物和临床特征，哮喘的表型分类有几种方法，根据临床特征，分为轻度早发性变应性表型、中度早发性变应性表型、重度早发性变应性表型、晚发肥胖表型以及晚发重度非变应型。根据诱导痰细胞分类，分为嗜酸粒细胞为主型、中性粒细胞为主型、混合细胞型、寡细胞型。重度哮喘不是一种简单的疾病，而是复杂的综合征，整合了众多的表型。重度哮喘的治疗需要在ICS+LABA的基础上附加治疗，其附加治疗的方案主要根据不同的表型加以选择，如重度变应性嗜酸粒细胞型哮喘，对激素治疗反应好，可以加用口服激素，除激素外，针对变应性的抗IgE单抗（奥马珠）在国外上市已近十年，其临床应用显示了很好的疗效和安全性，国内亦完成了Ⅲ期临床研究，有望在不久的将来用于重度变应性哮喘。未来针对重度变应性哮喘的抗IL-4、抗IL-5和抗IL-13治疗也正在进行临床研究中。而中性粒细胞型哮喘患者，如果反复急性发作，可以考虑加用大环内酯类抗生素；肥胖型哮喘对激素反应差，应加用茶碱类药物，同时减重有助于改善哮喘控制；一些难治性有固定气道阻塞的哮喘患者还可以考虑采用支气管热成型术。这些针对不同表型的个体化附加治疗措施有望改善重度哮喘的控制情况，减少其急性发作。在哮喘的个体化治疗策略中，强调以病人为中心的个体化管理，既要关注疾病的异质性、不同严重度、不同表型，还要关注患者本人的依从性、药物使用的正确性、患者喜好、经济状况、心理因素、是否存在合并症、是否持续暴露过敏原及其他触发因素等等，只有同时兼顾了根据疾病的特点、病人的特点，采取个体化治疗方案，才能使哮喘达到最大程度的控制。复旦大学附属中山医院 金美玲

职业性哮喘（Occupational Asthma，OA）指工作环境中某种物质诱导的新发哮喘或导致寂静性哮喘（哮喘在儿童期或长时间已经缓解）再发。根据诱发物的不同分为致敏物诱发性OA和刺激物诱发性OA。目前已报道的职业致敏物多达300种以上，职业致敏物分为高分子物质和低分子物质，常见的高分子致敏物为动植物蛋白、谷类、真菌等；低分子致敏物为有机或无机化合物，常见的有异氰酸盐、过硫酸盐、橡胶、醛、药物等。致敏物诱发性OA通过接触致敏物质发生典型过敏反应，与过敏性哮喘发病机制类似。刺激物诱发性OA指吸入高浓度刺激物后导致气道功能障碍，出现气喘症状，其发病与过敏无关，是指刺激物损伤气道上皮，氧化应激增加，导致气道炎症反应。职业性哮喘风险较高的职业有面包师、汽车油漆工人、理发师和木材加工者、消防员、清洁工等。每年都有新的职业致敏物质被发现报导。据国外流行病学研究，OA占所有成人哮喘的10%以上，是最常见的职业性肺部疾病。我国于2002年5月1日开始实施《职业性哮喘诊断标准(GBZ57-2002)》，该标准的实施对我国OA的流行病学和临床研究起了极大推动作用，规范了我国OA的诊断和防治手段。但该标准中规定，对OA的赔付仅限于直接接触下列5类职业性致喘物的人员，包括1.异氮酸醋类；2.苯酐类；3.多胺固化剂类；4.铂复合盐；5.剑麻。目前，该规定使我国OA的流行病学研究和临床防治受到一定程度的限制。我国OA的总体研究远落后于发达国家，其发病率报道也远低于实际患病人数。临床医师在对哮喘病患者的诊治过程往往满足于对哮喘病的诊断及治疗，而忽略了职业与哮喘的关系。OA的诊断标准为1.符合支气管哮喘诊断标准；2.工作环境中存在职业致喘物, 职业接触和哮喘发病之间存在因果关系；3.就业前无哮喘病史或为寂静性哮喘。其诊断的关键之处在于确立职业接触与哮喘发病的因果关系。对于所有成人新发哮喘或哮喘加重的患者，都应怀疑职业性哮喘的诊断，无论其有无明确职业接触史，都应进行问卷调查和相应实验室诊断。三级预防措施可以有效降低OA的发病率，改善症状。一级预防强调对环境的控制和工作中保护措施，尽量用非致敏物质替代致敏物质；二级预防强调尽早识别敏感个体，早诊断，早脱离致敏环境。药物治疗与哮喘相同。预后与接触时间、确诊前症状存在时间、是否吸烟等因素相关，大多数患者脱离致敏物后6个月内其气道炎症得到明显改善。

2013年5月7日是第15个世界哮喘日。据统计，目前，全球每20人中就有一位哮喘患者，中国数量是2000万。成人哮喘是一种伴随终身的慢性疾病，这就决定了患者不能完全依赖医生，自我管理尤为重要。然而，在

生活实例王女士患哮喘2年多。半年前，她曾在某医院呼吸科就诊，医生给予沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）早晚各1吸治疗，王女士自觉症状无改善，但仍坚持使用3个月，哮喘发作次数及程度都未见减轻，每次发作需静脉注射地塞米松及氨茶碱才能缓解。最近，王女士因哮喘无法控制，前来我院哮喘门诊就诊，接诊时，医生发现王女士痛苦不堪，情绪低落，因长期静脉注射地塞米松，已出现“满月面容”。医生让王女士拿出她所使用的沙美特罗替卡松准纳器，让她当场按照她平时的吸入方法吸入一剂药物。王女士打开准纳器，向外推滑杆至发出咔哒声响后，她再把滑杆推回到原位，然后将吸嘴放入口中吸药。她的准纳器上粘了很多白色的药粉。看到王女士的吸药方法，医生明白了王女士为什么用吸入糖皮质激素加支气管扩张药物联合治疗仍无效的原因。原来王女士每次吸药时都把准纳器的吸口关上了，实际上，她根本没有把药物吸入气道内。抗哮喘药物无效，原因有4个复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师 金美玲哮喘是常见的慢性气道炎症性疾病，既有气道的慢性炎症，又有支气管平滑肌的收缩狭窄。因此，长期规范化地用吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂治疗，可以使大多数哮喘患者达到哮喘临床控制。遗憾的是，我们在临床工作中还是经常遇到很多哮喘患者控制不佳，分析原因，主要有4个：一、未坚持长期用药哮喘是慢性疾病，与糖尿病、高血压一样，需要长期用药。哮喘患者在病情较重时都能接受吸入抗炎、解痉等药物治疗，但症状明显改善或控制后，部分患者即擅自减量或停药，导致哮喘反复发作，控制不佳。目前，《中国哮喘防治指南》建议：在哮喘达到控制后，患者仍要维持原治疗级别至少3个月后，才可考虑减量。此后，需用最小剂量的吸入糖皮质激素维持1年以上，如哮喘仍维持控制，才可以考虑停药。如果过早、过快减药、停药，势必导致哮喘失控。二、用药剂量不足哮喘的治疗级别分5级，从低到高，治疗级别不断加强，用药剂量也不断增加。如果病情严重的哮喘患者，因害怕药物副作用，（局部治疗不会出现这些反应的）而初始使用较低剂量的吸入糖皮质激素，就会使哮喘无法控制，对治疗失去信心。为此，专家建议：患者应严格遵守医嘱。通常，医生会根据患者的不同病情，选择合适的级别，使用不同的药物剂量，以达到既控制哮喘症状又降低药物不良反应的目的。再说，与全身应用糖皮质激素相比，在取得相同疗效的情况下，吸入性糖皮质激素的副作用已显著减少，患者不用过分担心。三、吸入药物方法不对哮喘以吸入治疗为主，吸入方法的正确与否，直接关系到药物是否发挥作用，至关重要。前面介绍的王女士就是由于吸药方法错误，使药物未能进入气道发挥作用，导致哮喘无法控制。因此，哮喘患者一定要正确掌握吸入药物的技巧。目前临床上有多种吸入装置，不同的装置其吸入方法也不一样，要注意辨别。医生在处方吸入药物时，大多会面对面教患者正确的吸入方法，患者也可看吸药DVD、看吸药指导图片等，认真学习吸入方法。注意，单看药物说明书很难掌握吸药技术。随访时，患者还可主动给医生演示吸药方法，以利医生及时纠正错误。四、吸入药物感觉不佳有些干粉吸入药物因剂量少，细微，吸入后口咽部无感觉，一些患者便产生了错觉，认为该药物无作用，就擅自停用，如此会使哮喘失控。还有的患者认为，吸入后口咽部无感觉，是因为药物剂量太少的缘故，于是，这些患者就反复多次吸入药物，结果可能导致药物过量，出现药物不良反应，浪费医疗资源。还有的患者认为他们所用的定量气雾剂名字没变，但其味觉却改变了很多，药雾入口后也没有微凉的感觉。其实，患者不必太介意气雾剂味觉的改变，仍应规范使用，以治疗疾病，维护身体健康。

哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，据不完全统计，全球有3亿哮喘患者，我国大约有3000万哮喘患者。哮喘病严重影响了患者的健康和生活质量。很多患者由于哮喘影响工作、影响睡眠，由于哮喘发作急诊就医、误工误学、住院治疗。正因为此，世界卫生组织对哮喘病高度重视，把每年5月份的第一个周二定为世界哮喘日。哮喘日的主题是“哮喘是可以控制的（you can control your asthma）”，旨在让全世界的哮喘患者都了解“哮喘是可以控制的”，使所有的哮喘患者都能得到很好的控制。哮喘是慢性病，慢性炎症持续存在于疾病的整个过程，与糖尿病、高血压等慢性疾病一样，哮喘需要长期治疗。目前仍很多哮喘患者仅在急性发作时用药，症状控制后即停止用药，导致哮喘反复发作，严重影响患者生活质量，损害肺功能，增加医疗负担。这是哮喘治疗的误区。哮喘的发病好比一座巨大的冰山，而哮喘的症状只是冰山露出海面的一角，治疗哮喘不能仅仅针对露出海面的一角，而要治疗整座冰山，故治疗哮喘不仅要控制症状、还要改善肺功能、控制气道慢性炎症、预防再次急性发作。正因为哮喘的这种特性，2009年全球哮喘防治创议（GINA）提出了哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘的控制，即：（1）无（或≤2次/周）白天症状；（2）无日常活动（包括运动)受限；（3）无夜间症状或因哮喘憋醒；（4）无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗；（5）肺功能正常或接近正常；（6）无哮喘急性加重。大量的临床资料证明，只要规范治疗和管理哮喘病，大约80%的哮喘患者都可以得到很好控制。如何对哮喘患者进行规范化治疗和管理？1. 哮喘是过敏性疾病，避免接触过敏原及诱发因素至关重要。2. 长期药物治疗：哮喘病是既存在气道慢性炎症又有气道收缩狭窄，故既要抗炎又要解痉治疗。哮喘治疗药物分两大类：长期控制药物和缓解药物，控制药物主要有吸入糖皮质激素、吸入型长效β2受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱等，需要长期使用，目的是为了控制症状，预防急性发作；缓解药物主要有吸入型速效β2受体激动剂、口服短效β2受体激动剂、吸入型抗胆碱能药物、氨茶碱、全身用糖皮质激素等，主要在有症状时用于缓解哮喘症状。要达到哮喘的治疗目标，首先要评估哮喘控制水平，并给予适级的药物治疗使其达到哮喘控制，治疗过程中要长期监测以维持哮喘的控制。初始治疗一般选择吸入型糖皮质激素，或与吸入型长效β2受体激动剂（或与白三烯调节剂及缓释茶碱）联合治疗，当达到哮喘控制后要用原来的治疗级别维持治疗3月后才考虑减量。当用最少的控制药物维持治疗1年以上，患者仍维持哮喘控制状态时可以考虑停药。故哮喘的治疗是一个长期的过程，在治疗过程中要用合适的控制药物持续治疗以维持哮喘控制状态，预防急性发作。3. 定期进行患者教育：通过各种方式让哮喘患者了解疾病知识、使病人相信通过治疗哮喘可以完全控制，提高患者的依从性和治疗信心。相信通过规范治疗和管理哮喘，通过医患双方共同努力，很多哮喘患者都可以达到GINA哮喘成功管理的目标,即：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。使哮喘患者像正常人一样健康呼吸，享受生活。复旦大学附属中山医院呼吸科 金美玲

病史摘要患者，男性，1949年11月出生，因左侧胸痛2月余摄胸部CT发现左侧第6肋骨破坏伴异常软组织影，右上肺结节，右侧胸膜下及肺内多个结节，于2003年11月10日首次住入复旦大学附属中山医院呼吸科诊治。诊断经过：住院后于CT引导下行左侧胸壁病灶处穿刺活检，病理为转移性腺癌，结合免疫组化结果，考虑肺来源。确诊为右上肺周围型腺癌伴右肺内及左侧肋骨及软组织转移（M1期）。PS评分为0分。治疗经过：患者从确诊至今共8年时间内，经历了化疗、化疗、腰椎手术及靶向治疗，具体过程如下：化疗：从2003年11月19日始先后给予多烯紫杉醇+顺铂2周期、吉西他滨+顺铂1周期、长春瑞滨+奥沙利铂3周期，疗效评估为SD。从2006年1月始逐渐出现肺内病灶增多及骨转移病灶增多。于2006年4月4日开始用倍美曲塞+奥沙利铂化疗，前4周期按常规3周间隔时间，4次化疗后肺内病灶缩小较明显。后采用每3个月1次倍美曲塞+奥沙利铂维持治疗至2010年2月2日最后1次化疗（倍美曲塞+奥沙利铂共16次）。放疗：从2003年12月2日开始行左第6肋骨病灶放疗，后分别于2006年1月、2007年5月、2008年7月在不同病灶部位（主要是脊髓）放疗。每次放疗后局部疼痛好转，原骨转移破坏病灶处形成钙化。手术：患者于2010年4月始因胸椎、腰椎转移病灶进行性加重，出现脊髓压迫症状，渐出现下肢无力，于5月初出现截瘫。患者于2010年5月13日在中山医院骨科行椎管成形内固定术（T9-10，L2-3），术后恢复良好，术后不久即能行走。术后切除的病灶送病理，并作EGFR酪氨酸激酶区基因检测，结果为21外显子L858R突变。靶向治疗：患者术后于2010年6月1日始开始服用厄洛替尼150mg/日，服药1个月后复查胸部CT示肺内病灶明显缩小，服用至2011年1月成功获得慈善赠药后一直用药至今。骨转移治疗：患者于2006年4月始静脉使用唑来膦酸，每月1次，一直用药至今。无明显不良反应。免疫及中医治疗：患者自发病来一直坚持使用胸腺肽α 1.6mg每周2次皮下注射，并坚持服用中药调理。目前情况：患者目前一般状况良好，无明显药物不良反应，无明显疼痛，能胜任日常活动及轻体力劳动。目前治疗：厄洛替尼150mg/日，唑来膦酸4mg/月，胸腺肽α 1.6mg每周2次。近期复查示肺内病灶基本吸收，骨转移病灶未增加。PS评分为1分。专家点评肺癌已成为一种慢性病 目前，美国确诊肺癌后总体5年生存率约15.8%，而IV期患者以含铂联合化疗，1年生存率大约30－40％。25%的早期肺癌病人，通过以外科手术为主的综合治疗手段，已经可以达到临床治愈。对于不能手术切除的Ⅲ/Ⅳ期肺癌通过以化放疗为主的综合治疗能明显提高患者的5年生存期。而对于靶向治疗有效的患者，通过靶向治疗可以明显延长肺癌患者的生存期，改善生活质量，长期“带瘤生存”，故肺癌已成为一种慢性病。该IV期肺癌患者从发病至今已整整8年，仍在长期治疗中生活得很好。晚期肺癌需要综合治疗国内外大量临床试验证明，对于Ⅲ/Ⅳ期肺癌患者，以化疗、放疗为主的综合治疗能明显提高其5年生存期，改善生活质量。以往主张对于化疗有效或稳定的患者化疗4~6周期后停止化疗，待其进展后再改用二线治疗。2011年NCCN推荐对非小细胞肺癌化疗有效后可以选择维持治疗。该患者在8年病程中共行21次化疗，其中倍美曲塞+奥沙利铂共16次，后12次采用维持治疗，历时4年时间。维持治疗的原则是选择先前治疗有效并且副作用小的药物，正是由于倍美曲塞副作用小，耐受性好，才能使患者长期使用，坚持至疾病进展。目前，倍美曲塞已纳入肺癌维持治疗的适应症。该患者的成功治疗过程中，姑息性放疗功不可没。正是由于整个病程中针对局部病灶的4次姑息性放疗（3次针对脊椎），才控制了局部病灶，减轻疼痛，改善生活质量。由于骨转移导致的骨事件包括骨痛、病理性骨折、脊椎破坏压迫脊髓导致的截瘫会严重影响患者的生活质量，导致病情恶化。该患者存在广泛脊椎转移，骨痛成为主要症状。每月1次唑来膦酸明显改善该患者的骨痛症状，并预防了病理性骨折。由于疗效确切，该患者坚持使用至今已5年半，无不良反应。肺内科医师往往忽视对骨痛以外骨事件的处理。该患者由于截瘫后在短时间内及时行椎管成形内固定术，使脊髓功能得到完全恢复，明显改善了患者生活质量，才使患者有信心面对后续的治疗。该病例成功处理脊髓压迫截瘫的例子提醒内科医师要重视脊髓转移的外科处理。该患者EGFR基因检测21位点突变，在疾病再度进展后开始厄洛替尼靶向治疗，治疗后肺内病灶明显减少至消失，使病情得到控制，得以长久生存。正是由于化疗、放疗、靶向治疗及骨科手术等综合治疗，才使得该患者得以长久生存，目前仍在积极治疗中。肿瘤治疗不能忽视个体化原则肿瘤患者由于病理类型、肿瘤基因、身体状况、经济状况等的差异，对治疗方案的选择也要有所不同，在后续的治疗选择中要充分尊重患者及家属的意愿，充分考虑其身体及经济的承受能力。在治疗中要关注患者，不仅使患者活着，还要使患者有尊严、有质量地生活着。金美玲